Domanda di ammissione al programma di mobilit� Erasmus+ ai fini di formazione del Personale docente dell'Universit� A.A. 2025/2026

Cognome*Nome*Luogo di nascita*Provincia di nascita*Data di nascita (gg/mm/aaaa)**Comune di residenza*Indirizzo di residenza (Frazione, Via, Piazza)*CAP di residenza*Cittadinanza*Codice fiscale**Cellulare*Indirizzo email
utilizzare esclusivamente l'email ufficiale @unikore.it**Docente coordinatore BIP*

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Destinazione presceltaNome ente ospitante*Nazione*Dipartimento di appartenenza*Cittadino/a di uno Stato UE o di uno Stato aderente al Programma Erasmus+, ovvero di avere ottenuto lo status di rifugiato o di apolide in uno di tali Stati o, se cittadino extracomunitario, di essere nella condizione giuridica di "residente permanente"*

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Prima mobilit� Erasmus?*

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Docente tutor Erasmus e/o referente di Dipartimento all'internazionalizzazione?*

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Copia di un documento di riconoscimento in corso di validit� (max 20 MB)**Allegato 1 "Mobility Agreement" (max 20 MB)**Certificazione esigenze relative a condizioni fisiche, mentali o sanitarie (max 20 MB)

Dichiaro di aver preso visione e di accettare le norme e i termini previsti dal bando*

Dichiaro sotto la mia personale responsabilit�, che quanto su affermato corrisponde a verit� e mi obbligo a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalit� stabilite nel bando e di essere a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 sulla responsabilit� penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci*

Dichiaro di aver preso visione dell'informativa per il trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento generale sulla protezione dei dati UE n. 679/2016 (vedi informativa) e di autorizzare ai sensi degli Artt. 7 e 9 il trattamento dei propri dati personali ivi compresi quelli appartenente a particolari categorie per le finalit� indicate nell'informativa*