Classe di concorso*Tipo selezione*Cognome*Nome*Codice fiscale**Luogo di nascita*Data di nascita (gg/mm/aaaa)**Residenza (indirizzo completo)*Cittadinanza*Indirizzo email**Cellulare*Grado di scuola*Denominazione dell'istituzione scolastica*Indirizzo dell'istituzione scolastica*Recapito telefonico dell'istituzione scolastica*Data di immissione in ruolo**Allega file (max 20 MB)allegare in un unico documento:- curriculum vitae datato e firmato;
- una copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
**Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera a (esercizio della funzione di supervisore del tirocinio nei corsi di laurea in Scienze della formazione primaria, nelle Scuole di Specializzazione all'insegnamento superiore e nei percorsi di cui ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell'università e della ricerca 7 ottobre 2004 n. 82 e 28 settembre 2007 n. 137 ovvero di Tutor organizzatore o coordinatore nei corsi di laurea in Scienze della formazione primaria o dei percorsi di Tirocinio formativo attivo di cui al decreto del Ministro dell'istruzione, dell'università e della ricerca 10 settembre 2010, n. 249 o di coordinamento dei tutor dei docenti neo immessi in ruolo (punti 6 max))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera b (insegnamento ovvero conduzione di gruppi di insegnanti in attività di formazione in servizio nell'ambito di offerte formative condotte da soggetti accreditati dal MIM e della durata di almeno 10 ore (punti 2 max))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera c (esercizio della funzione di docente accogliente nei corsi di laurea in Scienze della formazione primaria, nelle Scuole di Specializzazione all'insegnamento superiore e nei percorsi di cui ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell'università e della ricerca 7 ottobre 2004 n. 82 e 28 settembre 2007 n. 137 o di Tutor dei tirocinanti per i corsi di laurea in Scienze della formazione primaria, i percorsi di Tirocinio formativo attivo e di Specializzazione sul sostegno di cui al decreto del Ministro dell'istruzione, dell'università e della ricerca 10 settembre 2010, n. 249, nonché di tutor dei docenti neo immessi in ruolo (punti 2 max))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera d (tutor o formatore in iniziative di formazione del personale docente organizzate dal MIUR/MI/MIM ovvero dall'INDIRE o dall'INVALSI (punti 3 max))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera e (insegnamento ovvero conduzione di laboratori didattici presso i corsi di laurea in Scienze della formazione primaria, le Scuole di Specializzazione all'insegnamento superiore e i percorsi di cui ai decreti del Ministro dell'istruzione, dell'università e della ricerca 7 ottobre 2004 n. 82 e 28 settembre 2007 n. 137 e 10 settembre 2010, n. 249 (punti 6 max))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera f (partecipazione a gruppi di ricerca didattica gestiti dall'Università o da Enti pubblici di ricerca (punti 3 max))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera g (pubblicazioni di ricerca disciplinare ovvero didattico/metodologica, anche di natura trasversale alle discipline, ovvero sulla formazione docente (punti 5 max))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera h (partecipazione a progetti di sperimentazione ai sensi degli articoli 277 e 278 del Decreto Legislativo n. 297/1994 (punti 2 max))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera i (titolo di Dottore di ricerca in didattica (punti 6))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera j (attività di ricerca ovvero di insegnamento nelle Università o nelle Istituzioni dell'Alta Formazione Artistica, Musicale e Coreutica aventi come oggetto o in percorsi preposti alla formazione didattica e disciplinare degli insegnanti (punti 3 max))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera k (abilitazione scientifica nazionale a professore di I o II fascia (per ciascun titolo) (punti 6 max))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera l (direzione di corsi finalizzati alla formazione di tutor ovvero alla formazione e all'aggiornamento didattico svolti presso le Università e le istituzioni AFAM (punti 6 max))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera m (avere seguito corsi di formazione per il personale scolastico all'estero nell'ambito di programmi comunitari (Long Life Learning Programme, Leonardo Da Vinci, Pestalozzi) e dell'insegnamento con metodo didattico Montessori (punti 6 max))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera n (incarico di collaboratore del dirigente scolastico in attività di supporto organizzativo all'istituzione scolastica, ai sensi dell'articolo 25, comma 5 del d.lgs. 30 marzo 2001 n. 165 e ai sensi dell'articolo 1, comma 83 della legge 13 luglio 2015, n. 107 (punti 6 max))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Dettagliare i titoli di cui al requisito previsto dall'art. 4, comma 1, lettera o (funzione strumentale, o incarico attribuito ai sensi dell'articolo 1, comma 83, della legge 13 luglio 2015, n. 107, purché concernente la formazione docenti (punti 3 max))Nel caso in cui non si è possesso, scrivere "NESSUNO"*Pubblicazione (max 20 MB)Pubblicazione (max 20 MB)Pubblicazione (max 20 MB)Pubblicazione (max 20 MB)Pubblicazione (max 20 MB)Pubblicazione (max 20 MB)Pubblicazione (max 20 MB)Pubblicazione (max 20 MB)Pubblicazione (max 20 MB)Pubblicazione (max 20 MB)
Dichiaro di possedere i requisiti di partecipazione previsti dal bando*
Dichiaro di aver preso visione e di accettare le norme e i termini previsti dal bando*
Dichiaro di essere consapevole che le informazioni sulle procedure di valutazione saranno rese note esclusivamente mediante il sito internet dell'Università di Enna*
Dichiaro sotto la mia personale responsabilità, che quanto su affermato corrisponde a verità e mi obbligo a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalità stabilite nel bando e di essere a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 sulla responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci*